Ihr erster Schritt zu uns

Terminanfrage für Neupatientinnen.

Vielen Dank für Ihr Interesse an unserem MVZ. Aktuell können wir aufgrund der hohen Nachfrage leider keine neuen Patientinnen aufnehmen. Über dieses Formular können Sie sich jedoch ganz einfach auf unsere Warteliste setzen lassen.

Sobald ein Termin verfügbar wird, melden wir uns umgehend bei Ihnen – ganz unverbindlich. Wir freuen uns darauf, Sie kennenzulernen und Sie medizinisch wie menschlich zu begleiten.

Schön, dass Sie sich für unsere Praxis entscheiden. Dieses Formular richtet sich an Neupatientinnen sowie Frauen, deren letzter Besuch bei uns länger als 12 Monate zurückliegt.
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In wenigen Schritten können Sie hier ganz unkompliziert einen Termin bei uns anfragen. Wir freuen uns darauf, Sie kennenzulernen und Sie medizinisch wie menschlich zu begleiten.

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So funktioniert's:

Bitte füllen Sie die Felder möglichst vollständig aus. Sollten Sie eine Angabe nicht machen können, tragen Sie einfach ein Fragezeichen (?) ein.

Ihre Daten werden selbstverständlich sicher und vertraulich übermittelt und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt zu keiner Zeit.

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Persönliche Daten

Persönliche Daten

Bitte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse oder Telefonnummer an, damit wir Sie bei Rückfragen oder zur Terminbestätigung kontaktieren können.

Persönliche Daten

Krankenversicherung

Bitte geben Sie uns einige Informationen zu Ihrem Versicherungsstatus.

Krankenversicherung

Fragen rund um Ihren Versicherungsstatus.

Persönliche Daten

Medizinische Vorgeschichte

Bitte machen Sie einige Angaben zu Ihrer medizinischen Vorgeschichte. Diese Informationen helfen uns, Ihren Termin bestmöglich vorzubereiten.

Sollten Sie eine Frage nicht beantworten können oder wollen, tragen Sie bitte ein Fragezeichen (?) in das entsprechende Feld ein.

Medizinische Vorgeschichte

Bitte machen Sie einige Angaben zu Ihrer medizinischen Vorgeschichte. Diese Informationen helfen uns, Ihren Termin bestmöglich vorzubereiten.

Sollten Sie eine Frage nicht beantworten können oder wollen, tragen Sie bitte ein Fragezeichen (?) in das entsprechende Feld ein.
Diabetes meli (I,II, andere)
Bluthochdruck
Schilddrüsenerkrankung
Sonstige Herzerkrankungen
Lebererkrankung
Durchblutungsstörungen
Erhöhte Blutwerte
Krampfadern
Erhöhte Harnsäure (Gicht)
Frühere Basistherapien
Rheumatische Erkrankungen
Sonstige Erkrankungen

Persönliche Daten

Datenschutzhinweis

Die von Ihnen übermittelten Angaben werden mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung gespeichert und ausschließlich im Rahmen Ihrer Terminvereinbarung verwendet. Ihre Antworten behandeln wir streng vertraulich und geben sie nicht an Dritte weiter.
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Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
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